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共識要點:腰椎間盤突出癥的康復治療
發布日期:[17-12-14 17:37:51]
 

腰椎間盤突出癥是康復醫學科與骨科的常見病、多發病。腰椎間盤突出癥是導致腰腿痛最常見的原因之一。它是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征。腰椎問盤突出癥常發生于青、中年,男性多于女性。好發部位為L4/5、L5/S1,占90以上。

腰椎間盤突出癥發病的基礎是椎間盤的退行性變,腰部外傷或工作、生活中反復的輕微損傷導致髓核突出產生癥狀。職業、體育運動、遺傳與腰椎間盤突出癥的發生相關;肥胖、吸煙等是易發因素。腰椎間盤突出癥的預后較好,絕大多數經過康復治療可達到臨床癥狀的緩解及功能的改善,但可能復發。致殘性腰椎間盤突出少見,僅10-的患者需手術治療。為指導臨床實踐,中國康復醫學相關專家組特制訂本共識:

1.健康教育

對于腰椎間盤突出癥患者,給予正確的健康教育,對預防復發、防止加重、緩解癥狀都具有一定作用。所有的患者均應掌握這方面的技術。

1.1 維持活動和臥床     應向患者強調在耐受范圍內維持規律的日常活動并進行一定強度鍛煉的重要性。適當運動可以幫助緩解肌肉痙攣,防止肌力下降。

1.2 活動方式調整    活動的調整對急性腰骶神經根病患者十分重要,目的是減輕對神經根的進一步損傷,避免疼痛的加劇。患者應避免進行會增加脊柱應力的高沖擊性運動,避免反復旋轉和彎腰的運動5級證據。理想的運動方案應結合可以改善心血管功能的規律鍛煉及針對軀干和臀部的肌力訓練,其中腹肌的訓練尤為重要。步行、游泳、低沖擊性的有氧運動都是較好的體育鍛煉方式。

1.3 回歸工作及工作場所的改造     回歸工作的建議應針對患者的實際情況進行個體化考慮。早期回歸工作崗位并進行正常的日常工作對患者是有益的。如果可以避免久坐及久站,避免搬動重物,避免旋轉腰部動作,則可以繼續工作5級推薦。辦公室工作的白領,如果可以控制其工作時長、節奏以及工作時的體位,則可以推薦其盡早回歸工作,如原有的工作強度患者暫時無法完成,在條件允許的情況下,應建議其選擇強度更輕的工作崗位5級推薦。對繁重工作任務的工作場合進行符合人體工學設計的改造,這對預防疾病的復發是有效的。

1.4 正確的姿勢     久坐,腰部長時間呈微屈體位,頻繁彎腰的活動均是不利的5級證據。不正確的搬動重物方式,頻繁搬動重物或搬動過重的物體都可能導致腰痛的加重。患者應學會正確的彎腰和搬動重物的技巧。搬動重物時,應下蹲,膝關節屈曲,將物體盡量靠近身體,并使腹肌維持緊張以保護腰部較弱的肌肉,防止其拉傷5級證據。使用符合人體工學設計的腰墊和坐墊以輔助維持正確的坐姿5級證據。

1.5 床墊的選擇   中等硬度的床墊應是首選。

1.6 護具的使用     腰部的護具可通過限制脊柱活動起到緩解疼痛,預防急性加重的作用。然而其使用可能會強化患者對腰部問題的心理負擔,從而產生躲避行為及活動限制,阻礙患者參與運動。因此,通常不作為常規推薦,而對于那些可以積極保持運動的亞急性腰痛患者,護具的使用仍是有益的。

1.7 其他    建議患者避免過長時間開車5級證據。建議BMI超標患者進行減肥,建議吸煙患者戒煙5級證據。

2.運動療法

中等強度的運動可對脊柱產生保護作用。不推薦在發病最初的1-2周內進行運動療法治療,如癥狀不再隨時間加重,將治療推遲至癥狀持續3周時開始是較合理的安排,尤其是針對腰部的運動和牽伸不應在發病初期即刻進行。而對于亞急性或慢性病程的患者,如果沒有危險信號,應鼓勵盡早開始運動治療。運動療法既可以預防腰痛的初次發生,也可以防止復發。

2.1 核心肌力訓練    核心肌力訓練可通過協調的方式訓練核心肌群以促進腰椎穩定性。

2.2 方向特異性訓練與麥肯基McKenzie療法     所謂方向特異性訓練,是指根據患者的個體情況,在特定方向的關節活動范圍末端進行反復的屈伸牽拉,其中最常見的就是麥肯基療法。

2.3 身心訓練    身心訓練可促進患者肌力、柔韌性及平衡能力的改善,還包含大量的放松技術,符合多個腰痛康復目標。常見的身心訓練方法包括:①瑜伽。瑜伽訓練包含特殊體位訓練、呼吸技術以及精神集中訓練。②普拉提。普拉提技術側重于核心的穩定訓練。③太極。太極主要包括緩慢動作、呼吸技術及冥想。

2.4 腰痛學校     通常以小組的方式進行授課,在職業機構內進行的高強度方案基于原始瑞典腰痛學校方案可獲得更好的效果,這類方案為患者提供解剖學、生物力學、最佳姿勢及人體工學的相關信息,并進行連續超過2周的腰部運動訓練。

3.手法治療

3.1 脊柱手法治療    脊柱手法治療通過牽伸脊柱結構使其超過主動運動的正常關節活動度末端,但不超越其解剖學的關節活動度末端:對于輕中度持續性癥狀的腰骶神經根病患者,可嘗試脊柱手法治療。

3.2 按摩     有研究顯示,按摩治療腰痛,中等程度優于關節松動術、放松治療、物理治療、針灸治療、假激光治療及自我護理教育1a級證據。

4.牽引治療

腰椎牽引是目前我國常用的保守治療手段之一,可減輕椎間盤內壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環并糾正小關節紊亂。臨床上常用的牽引方式為持續牽引和間歇牽引。

5.物理因子治療

5.1 熱療    多種熱療法可通過改善局部血液循環、緩解肌肉痙攣改善腰痛。

5.2 低中頻電療    低中頻電刺激可在一定程度上有效緩解腰椎間盤突癥患者的腰痛癥狀。其中較常使用的是經皮神經電刺激TENS及干擾電治療。

5.3 弱激光治療     利用632--904nm的單波長光,直接作用于身體表面不適區域。

5.4 超聲治療     超聲治療常用于多種肌肉骨骼疼痛綜合征的治療,通常與其他物理治療方法聯合應用,其作用可能是由于對深層組織加熱所引起的。

6.針灸治療

針灸對慢性腰痛有效,而對急性腰痛,其結果呈陽性但不明確。針刺療法對于那些有較高期望的患者表現出更好的獲益,故如果患者對其有較高的興趣,可推薦使用。

7.口服藥物及硬膜外注射

7.1 口服對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥NsAIDs      根據臨床經驗,短期應用對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物對治療急慢性腰痛及腰骶神經根病有一定作用5級證據。

7.2 硬膜外注射     硬膜外糖皮質激素注射的應用已有數十年,主要針對存在神經根癥狀和體征的患者。鑒于疾病的自然預后較好且有其他治療選擇,不推薦患者在急性期應用,而對于保守治療6周以上無效,且不準備進行手術治療或無法耐受手術的患者,可推薦進行注射治療。

8.心理治療及認知行為療法

對于慢性疼痛患者,應針對其存在的抑郁焦慮問題進行心理輔導及康復知識教育,促使其心理狀況改善,有助于疼痛的緩解。

9.手術治療

腰椎間盤突出癥患者手術治療的目的是通過切除部分或全部病變椎間盤緩解由神經根壓迫和炎癥所引起的癥狀。如果腰椎間盤突出癥患者出現馬尾綜合征的癥狀和體征,或出現嚴重的或進行性肌肉無力,應由骨科醫生進行緊急評估,急診手術治療。而如果不存在嚴重的或進行性神經功能障礙,尚無證據表明早期進行手術可改善結局。如果患者存在持續性功能障礙且生存質量嚴重受損,經3-6個月非手術治療無改善,可以考慮進行手術治療。

10.術后康復

術后康復應在康復評定后,根據評定結果合理進行。術后康復的開始時間與手術方式有關,其中微創手術患者的康復可相對早期進行5級證據。引起腰椎屈伸或旋轉的運動,其開始時間應相對后置,而呼吸訓練、上下肢訓練則可以早期進行5級證據。術后早期,應在保證手術部位穩定及不影響愈合的前提下,進行維持性康復訓練5級證據。


 
 
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