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椎間孔鏡手術中常見問題和椎間孔鏡手術中并發癥的防范處理
發布日期:[18-07-11 22:38:47]
 
怎么掌握好椎間孔鏡技術,既需要有扎實的脊柱外科基礎、更需要掌握好并發癥的處理。
一、定位錯誤:
由于手術切口小、暴露少、操作空間有限,所以其發生定位錯誤的幾率理論上講高于傳統手術。其結果是真正的椎間盤病變未能處理,術前原有的神經根受壓癥狀未能解除。
l.預防方法:
(1)術前應詳細詢問病史,仔細檢查神經根受累的體征,并初步判斷椎間盤突出的部位、性質、程度。
(2)反復閱讀腰椎正側位片、CT及MRI,確定椎間盤突出的準確部位;了解有無腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎體畸形等;此處還應了解棘突與椎板間隙和椎板間隙與椎間隙的對應關系。
(3)術前常規用穿刺針或者其他器械在體表標記病變間隙對應的棘突或棘突間隙,然后攝腰椎定位片或點片、30。斜位片,并用甲紫標記,以供術中參考。
(4)術中根據上述資料,在C型臂X線機下用細針定位,確定病變椎間隙。
二、鏡下出血是經常遇到的,常常由于出血較多,視野不清,而造成副損傷或影響髓核摘除術進程。出血常見的原因有以下幾種:
(1)凝血機制障礙:因此術前要詳細檢查出血和凝血時間及血小板功能。
(2)椎管內靜脈破裂:進入椎管探查神經根、椎間盤時,往往造成怒張的靜脈叢出血為止,有時止血困難。
1.預防的方法:
①術前擺好體位,以不壓迫腹腔內靜脈為原則。
②術中操作時要觀察仔細,檢查神經根時要手法輕柔。
③對于神經根周圍較粗大的靜脈,應盡可能避免損傷,遇此情況要特別仔細地顯露,減少各操作器械對其不必要的碰擊。
④對于較大而又無法避開的椎管內靜脈,可以采用低溫等離子,在血管兩端燒灼,再予以處理。
2.對于術中已發生椎管內出血的處理方法:
①對于顯露清晰、比較小的靜脈血管應盡量采用低溫等離子止血。
②對于靜脈叢較廣泛的彌漫性出血,可采用冰鹽水進行止血。
③對于神經根周圍較粗大的靜脈,一旦破裂,在用棉片壓迫、神經根得以充分保護的情況下,盡量電凝止血,亦可用吸收性明膠海綿填塞壓迫。
④術中常規使用止血藥,如立止血、抑肽酶等,均能得到滿意的止血抑肽酶等,均能得到滿意的止血效果。
⑤對于經過上述各種措施,出血一般都可以以控制。
三、術后損傷硬膜囊或神經根手術造成硬膜囊及神經根損傷的主要因素有:
①鏡下解剖不熟悉;
②手眼腦配合不熟練;
③椎管內粘連嚴重;
④操作不規范。硬膜囊及神經根損傷是文獻中發生率最高的一種并發癥,發生率在2~5.9間。損傷多發生在安裝工作通道、用咬切鉗咬除黃韌帶、側隱窩減壓、剝離粘連的硬膜及神經根、用神經拉鉤、髓核鉗摘除髓核等時候。如果出現硬脊膜撕裂或裂口,可引起假性腦脊膜膨出、腦脊液外漏或腦脊膜炎,這些并發癥具有潛在的危險性。通常情況下硬膜小的撕裂破口都無需縫合,術中用棉片填塞,完成間盤摘除操作后可局部應用生物蛋白膠。若無明顯腦脊液漏,可以關閉縫合,術后頭低腳高位4~5天即可。若有明顯腦脊液漏而無法控制,仍需轉開放手術修補。1~2束神經束損傷可引起支配區域的麻木,通常不需特殊處理;術后立即給予甲基潑尼松龍、B族維生素等營養神經藥治療。
四、椎間孔鏡術中不同情況預防與處理對策:
(1)術者術前要充分了解脊柱的解剖特點和神經根的走向和變異,熟悉鏡下解剖結構和方位,可以防止術中方向不清,并有助于一些特殊情況,如神經根發出點及走行變異的處理。
(2)一定要按正確的椎間盤鏡標準程序操作。擴張軟組織時,在插入第2個擴張器后,應拔出定位針,以免導針直接損傷硬膜囊及馬尾神經。擴張及安裝工作工作通道時要在C型臂X光機透視下進行,避免進入椎管,固定工作管時應牢固,對于椎板間隙較大的患者尤其要注意。
(3)要保證視野清晰。術者一定要充分掌握椎間孔鏡的光纖攝像系統的正確操作,進入椎管后應清晰地觀察神經根和突出的椎間盤兩者之間的關系;對于通道外、通道內的創面出血應及時處理,術中反復冰鹽水的沖洗可起到保護神經根、止血等作用,對保持清晰視野非常重要。雖然現在的低溫等離子可以在很大程度上避免對周圍組織的熱損傷,但是在使用低溫等離子止血時,還是應該保護好神經根,避免損傷。
(4)進行側隱窩減壓需有大量傳統手術的經驗和鏡下“眼手分離”手術的技巧。
(5)硬膜及神經根的剝離動作要輕柔,特別是遇到壓迫或粘連嚴重時,更應保持清醒頭腦,循序漸進,如分離困難,不要勉強進行分離。
(6)在用髓核鉗摘除髓核時,每一個動作都要時刻提醒自己是否已避開硬膜及神經根。要始終堅持“以神經根為中心”的原則,要注意學會神經剝離子的使用方法,找不到神經根就最好不要使用刀具,可用較細的剝離子進行刺探。
(7)使用帶神經根拉鉤時,應注意不可長時間牽拉硬膜并注意拉鉤柄部的負壓側孔,必要時松開側孔,減小吸引力量。
(8)摘除髓核時,尤其是遇到合并椎板下緣剝脫的腰椎間盤突出癥者,更應小心摘除避免摘除骨片時損傷硬膜。
(9)神經拉鉤牽引硬膜及神經根的動作不要過大,時間也不要過長。應特別提請注意。
五、髓核鉗折斷
如果髓核鉗使用時間過長出現金屬疲勞或髓核鉗口咬到較堅硬的終板軟骨、鈣化椎間盤或骨組織,就有可能使其活動咬口折斷于椎體間隙中。一旦出現這種并發癥,應在C臂X線機的透視下,用短球頭神經探子從折斷金屬物的腹側向背側輕鉤,調整金屬物的縱軸呈矢狀位,以髓核鉗深入椎體間隙將其夾出;或者用消毒的磁性去物棒將其吸出。如經工作通道無法取出,應及時改開放手術。切忌急躁操作將金屬物不斷捅向腹側,給手術帶來極大麻煩。
微創脊柱外科具有創傷小、痛苦小、恢復快、療效可靠、并發癥少的優點,最符合病人的利益,最符合醫學倫理,有著良好的發展前景。因此,脊柱外科醫生有必要積極學習和掌握這一技術。
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