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華法林預防房顫卒中:如何進行劑量調整?
發布日期:[17-12-14 16:55:15]
 

華法林可有效預防與房顫相關的卒中發生。2/3 由房顫引起的卒中可通過適當的抗凝治療如維生素 K 拮抗劑進行預防。

但抗凝治療其實是一把雙刃劍,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,可能由于劑量不足而致卒中再發或過量而引發致命性的出血。因此,在應用華法林時,學會如何調整劑量非常重要。

初始劑量

隨華法林劑量不同口服 2~7 天出現抗凝作用

為了減少過度抗凝的情況,通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急(如慢性房顫)而在門診用藥時,由于院外監測不方便,為保證安全性,也不建議給負荷劑量。

建議中國人的初始劑量為 1~3 mg(國內華法林主要的劑型為 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周達到目標范圍。

某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量可適當降低。

如果需要快速抗凝,可給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5 d 以上,即在給予肝素的第 1 天或第 2 天即給予華法林,并調整劑量,當 INR 達到 目標范圍并持續 2 d 以上時,停用普通肝素或低分子肝素。

目前,國內外指南還不推薦對所有服用華法林的患者常規進行基因檢測來決定劑量。如有條件,基因型測定將有助于華法利劑量的調整。

劑量調整

治療過程中劑量調整應謹慎,頻繁調整劑量會使 INR 波動。

如果INR連續測得結果位于目標范圍之外再開始調 整劑量,一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找 原因。

華法林劑量調整幅度較小時,可以采用計算每周劑量,比調整每日劑量更為精確。

INR 如超過目標范圍,可升高或降低原劑量的 5~,調整劑量后注意加強監測。

如 INR 一直穩定,偶爾波動且幅度不超過 INR 目標范圍上下 0.5,可不必調整劑量,酌情復查 INR(可數天或 1~2周)。

監測目標

華法林的安全性和有效性監測應用 INR(國際標準化比值),INR 需保持在 2.0~3.0 之間。

監測頻率

治療開始后,INR 需要經常被監測直到出現穩定的劑量效應曲線,此后,INR 監測的頻數可以減低。

住院患者口服華法林 2~3 d 后開始每日或隔日監測 INR,直到 INR 達到治療目標并維持至少 2 d。此后,根據 INR 結果的穩定性數天至 1 周監測 1 次,根據情況可延長,出院后可每 4 周監測 1 次。

門診患者劑量穩定前應數天至每周監測 1 次,當 INR 穩定后,可以每 4 周監測 1 次。如果需調整劑量,應重復前面所述的監測頻率直到 INR 再次穩定。

長期接受華法林治療的患者由于飲食變化,合并用藥,治療依從性差或酗酒,華法林劑量效應可呈現意外波動,應根據實際情況決定監測頻率。

INR 異常的處理

 當 INR 超出治療范圍但是小于 5,患者沒有出現臨床重要部位出血或進行手術而需要快速逆轉 INR 時,華法林可以減量,或者停用。在 INR 接近期望范圍時再以較小的劑量重新給予。 

如果 INR 在 5 到 9 之間,患者沒有出血,也沒有導致出血的危險因素,可以停用華法林 1~2 天,當 INR 降至治療范圍時再以較小的劑量重新給予。

對于出血危險性較高的患者給予口服維生素 K1(1~2.5 mg)并停用華法林。

急診手術或者拔牙需要快速逆轉 INR 并期望 INR 在 24 小時內下降時,可以給予口服維生素K 12~5 mg,如果 INR 在 24 小時后仍然較高,可額外再給 1~2 mg 維生素 K1。

如果 INR 大于 9,但是不伴有臨床重要部位出血,應該給予口服維生素 K1 3~5 mg并期望 INR 在 24~48 小時內下降,密切監測 INR 如果有必要可重復給予口服維生素 K1。

如果因為嚴重的出血或華法林過量(INR> 20)而需要快速逆轉抗凝,應該靜脈緩慢注射 10 mg 維生素 K1,并依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復合濃縮劑。必要時可每 12 小時給一次額外劑量的維生素 K1。

如果發生威脅生命的出血或者華法林嚴重過量,凝血酶原復合濃縮劑替代治療是必要的,靜脈緩慢注射 10 mg維生素K1 作補充治療,根據 INR 可重復使用。

給予大劑量的維生素 K1 后如果要重新應用華法林,應該給予肝素直到維生素K1 的作用被反轉而且患者恢復華法林敏感性。

出血的處理

較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點 可根據化驗結果減少華法林用量 1/4~1/8。

明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林 1~2 天。

嚴重出血:如咯血、嘔血、顱內出血、眼底出血,必須停藥并立即靜注維生素 K1,待出血停止后觀察,在選擇時機重新抗凝。

危重病例應使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑,以補充凝血因子


 
 
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